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读者问答310-2

热度0票  浏览450次 时间:2012年4月17日 09:30

问题

尊敬的编辑以及律师:

你们好!

我从2011823号由于牙痛到牙医那里去看牙,牙医说我的牙齿问题比较多,根据保险公司的规定治疗2颗以上的牙齿要提前给保险公司提交计划。然后呢在825号我的牙医就给保险公司邮寄了我的治疗计划。 (这个在牙医的电脑上有记录,但是保险公司说没有收到),之后我也没问过牙医,就以为保险公司全部给报销(因为保险的条款上写的如果做了计划,那么会 100%报销),就开始了漫长的治疗过程。因为我有一颗牙比较严重,需要做一个牙冠,这个也很贵,就给保险公司做了计划,之后保险公司给回信说只报销70%,所以我就没有做。这样中间大概有1个多月的样子没有去牙医那边。后来又有一颗牙痛,我就在201219号又约了这个牙医,治疗了一颗牙齿。

现在问题就来了,前一次的治疗费用一共是1600多欧,保险公司就死活咬定说牙医没有寄治疗计划给他们,但是我的牙医昨天上午给我看了她在去年82 5号的电脑上的纪录是有做治疗计划,但是到底寄没寄就没有办法查证了。反正保险公司是说没有收到,当然也没有收到保险公司的回复。而且我当时也不知道要收到回复之后才能治疗,看牙医一次一次的给我约时间,我就很高兴的都去了。然后牙医昨天上午又给保险公司联系,具体情况我也不清楚,牙医告诉我她又给保险公司传真了一份治疗计划,时间写的是去年825号,这个是直接从她的电脑里调用的之前的那个计划。我本来以为没事了,但是下午保险公司又给我打电话说即使现在牙医给了那个治疗计划也是没有用的,因为在没有收到保险公司的回复之前做的治疗也是不合理了,所以也只能按照没做计划的给报销。

更夸张的是后面的一份账单,就是19号之后的治疗是600多欧,保险公司直接给我的回复是因为我的牙不痛,所以不能报销,但是我分明是牙痛才去看的牙医。

这就是我现在的基本情况,我想知道即使保险公司的说法是合理的,那么牙医是不是也有部分的责任呢,因为如果是要自费治疗的话是不是需要我的同意呢?

 

回答

 

尊敬的读者,您好!

首先非常感谢您对事件经过的详细描述。由于您的情况涉及很多细节问题,在此无法为您提供具体咨询。以下内容只能涉及一般情况,还望您予以理解。

如果医生未申请或者未能取得他承诺的,也是一般情况下应该获得的医疗保险公司费用报销确认,那么应承担责任的是他而不是患者。无论患者投保的是公立还是私立医疗保险公司,其结果相同。

若患者投保私立保险公司,通常需先支付医疗费用,再向医疗保险公司申请报销。未曾询问费用承担情况,会被视为医生违反了其治疗合同中的付随义务。如果医疗保险公司在正常询问情况下应承担相应费用,病人因此而遭受的财产损失的高低取决于具体需垫付款项的多少。另外病人的财产损害赔偿请求可以与医生的治疗付款请求相互抵消,从而无需具体支付医疗费。

若患者投保公立保险公司,医生对于患者没有直接的治疗付款请求权。因为这里存在一个社会保险法规定的四方体系:

-医疗保险公司对在他这里投保的成员承担提供医疗保险保护的义务;

-就履行此项义务医疗保险公司协会与医生协会订立了服务框架协定;

-医生作为医生协会成员享有要求协会支付治疗费用的权利;

-医生和病人间存在治疗合同关系。

从上述描述可以看出,医生不应该向患者直接,而应向其所属医生协会提出支付治疗费的请求权。而医生协会在医生因为未能先向保险公司进行费用承担确认而违法其治疗合同付随义务的情况下,有可能拒绝支付相应产生的医疗费用。就按照医疗保险法律规定而产生的,在保险公司,医生及投保者之间的上述关系是被确定的,因此患者无需承担额外责任。这种情形同样适用于某些,按照医疗保险公司和保险医生协会间合同也无需由保险公司承担费用的医疗措施。在这种情况下,医生和患者之间须再单独订立治疗合同。

请注意,以上内容并不详尽,无法涵盖所有情况及代替个案咨询。我们乐意为您解答相关疑问。

宋能倍律师,杜塞尔多夫,Simon Sonnenberg, Rechtsanwalt, Düsseldorf, Tel. +49 211 51 369 178; www.ra-sonnenbeg.de

 

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